Tijekom 80-ih godina prošlog stoljeća, posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) kao dijagnostički konstrukt nadišao je svoju prvobitnu zadaću opisivanja i razumijevanja psihičkog stanja i funkcioniranja vojnika koji su se vraćali iz Vijetnama sa simptomima koji su opstruirali njihovu integraciju u život kakav su vodili prije rata (Luxenberg, Spinazzola i van der Kolk, 2001). Neki stručnjaci primijetili su da brojni pojedinci koji su odrasli u psihički teškim obiteljima ili okolnostima “boluju” od sličnih iskustva kao i vojnici koji su se vratili sa fronte.
Jedan od glavnih problema koji bi mučio navedene pojedince nalazio se u tome što bi, nakon mnogo godina, često zaboravili poveznicu između trenutnog životnog iskustva i okolnosti u kojima su odrasli. Jednostavno bi nastavili živjeti, odnosno, nekako preživljavati. Neki bi u potpunosti potisnuli svako sjećanje na bolne događaje, neki bi se jednostavno predali nepodnošljivoj težini postojanja kao konačnoj životnoj istini koju je nemoguće izbjeći, neki bi živjeli u vječnom bježanju od svega što bi ih moglo podsjetiti na prošlost do te mjere da bi, npr., povjerovali da će konačno oslobođenje od patnje naći na nekom drugom kontinentu u formi duhovne potrage koja bi ih najčešće vratila točno tamo od kuda su i krenuli.
Njihova prošlost može varirati od surovog fizičkog zlostavljanja, bespomoćnog svjedočenja nasilja u obitelji pa sve do “običnog” zanemarivanja u kojem djeca nisu doživjela ni nekoliko minuta roditeljevog interesa za bilo šta više osim osnovnih životnih potreba ili ideala koji su roditeljima bitniji od djeteta kao što je to često škola, sport, strani jezici ili neke druge aktivnosti preko kojih se roditelj želi ispuniti.
Nekad su sudbine toliko teške da je gotovo začuđujuće slušati kako je netko preživio i nastavio živjeti kao što je to primjer s klijenticom kojoj su roditelji nakon rođenja, odlučiti oduzeti život jer je bila neplanirano dijete. Ipak je pošteđena intervencijom člana obitelji koji se vratio s puta, ali je to nije spasilo od djetinjstva koje je djelovalo kao ispostava pakla na Zemlji.
Ovakve sudbine su puno češće nego što bi uopće mogli zamisliti, a pojedinci koji su preživjeli takve okolnosti često su osobe koje nam djeluju kao najsnažnije među nama. Možda za Mikea Tysona nikad ne bi rekli da se jedan važan dio njegove motivacije za borbu nalazi u tome što je dio njega ostao zarobljen u doživljaju bespomoćnog djeteta koje se bori za goli život. Sa promiskuitetnom majkom s kojom je jedva imao nekakav odnos, s ocem svodnikom koji se rijetko pojavljivao te s iskustvima poput priče prema kojoj je bio otet s ulice i seksualno napastovan sa sedam godina, ne bi nas trebalo začuditi da je sa svojim predispozicijama postao boksačka mašina koja je uništavala sve pred sobom.
Mike Tyson je dobar primjer kako složeni PTSP može izgledati. To nije odgovor psihe na jednu traumatičnu situaciju već prilagođavanje naše ličnosti na cijeli niz stresnih iskustava koja nadilaze mogućnost djeteta da s njima nosi. Kako bi izdržali takvu vrstu nestabilnosti, neizvjesnosti i patnje, dijete je primorano gotovo nasilno prestati biti dijete i utaboriti sebe u neki oblik mehanizma za preživljavanje. To može biti borbenost poput Mikea, može biti reakcija zamrzavanja emocija i organizma nakon čega osoba ostatak života provede odsutno u “glavi” ili “nekom svom svijetu”, doživljaju sebe kao praznoj ljusci ili bezvrijednoj vreći ničega. Može provesti cijeli život u udovoljavanju i podređivanju željama i zahtjevima nesvjesno izabranih dominantnih prijatelja i partnera koji vole da je po njihovom. Ili pak u zagovaranju mira i “svi se trebamo lijepo slagati” jer i najmanji konflikt takvoj osobi izaziva stresnu reakciju straha i paralize organizma. Načini nošenja sa složenim PTSP-om su beskonačni. Jedna klijentica me tako uvjeravala da je ona zapravo sretna osoba, bez ikakvih problema, puna optimizma, sreće i ljubavi za cijeli svijet (osim eto tih nekih nesretnih okolnosti i ‘zločestih’ ljudi oko nje). Nije joj trebalo dugo vremena da vidi da je to samo dječje željeno razmišljanje i da je horor kojeg je prošla u obitelji i dalje prisutan iza vela naivnog dječjeg razmišljanja. Nekada, posljedica je kontinuirano rekreiranje istih ili sličnih okolnosti tragičnih događaja koji se nose iz ranijih perioda što je još i Freud primijetio i klasificirao pod pojmom prisile ponavljanja. Oni su zatočenici svoje boli i prošlosti na sličan način kao i ljudi koji su preživjeli horore različitih logora i ostalih ratnih užasa.
Obični simptom nije samo simptom
Iz tog razloga, psihijatrica i autorica Judith L. Herman (1996) je iznijela tezu prema kojoj je potrebna nova dijagnostička kategorija čija je svrha točno opisivanje i obilježavanje poremećaja koji su najčešće bili pogrešno dijagnosticirani. Herman je to opisala na ovaj način: „Uporna strepnja, fobije i panika preživjelih nisu jednaki običnim poremećajima uzrokovanim strepnjom. Somatski simptomi preživjelih nisu jednaki običnim psihosomatskim poremećajima. Njihova depresija nije isto što i obična depresija,a narušenost njihova identiteta i života nije isto što i običan poremećaj osobnosti. Nedostatak točnog i sveobuhvatnog dijagnostičkog pojma ima ozbiljne posljedice po liječenje jer se često gubi iz vida veza između prisutnih simptoma pacijenata i traumatskog doživljavanja. Pokušaji da se pacijente ugura u kalup postojećih dijagnostičkih konstrukata najčešće, i u najboljem slučaju, završavaju djelomičnim razumijevanjem problema i fragmentarnim pristupom liječenju.“
Judith L. Herman (1996) je uočila ključan problem zbog čega je bilo potrebno predložiti novu dijagnostičku kategoriju. Naime, simptomi složenog PTSP-a nerijetko izgledaju kao opisi drugih, čestih psihičkih problema i dijagnoza. Zbog toga, umjesto obraćanja pozornosti na pozadinu problema i traumatske okolnosti koje su se odvijale u životu, pojedinci često bivaju bačeni u neku od već postojećih dijagnoza. Ni danas nije rijetkost da klijenti kažu da su prošli brojne psihologe, psihijatre i ostale stručnjake, a da nikad nisu dobili uvid da njihovi simptomi precizno odgovaraju simptomima složenog PTSP-a. Nekada je razlog tome što stručnjaci nisu upoznati s tim pojmom, ponekad je razlog da prikazani simptomi stvarno odgovaraju slici, npr., kliničke depresije (te je se stoga i treba tretirati kao takvu u tom datome trenutku). Nerijetko, osoba nema nikakvu svijest o pozadini svojih problema i svoje roditelje i prošlost prikazuje kao ništa manje nego idealnom bajkom premazanom medom i mlijekom, što ponekad stvara toliko čvrstu barijeru koju je nemoguće dotaknuti bez obzira koliko znakova pokazivalo da je situacija kompletno drugačija.
Nakon duge i zahtjevne borbe, u kojoj su mnogi autori i stručnjaci zahtijevali posebnu dijagnostičku kategoriju kako bi prevenirali „u najbolju ruku djelomično fragmentarni pristup liječenju“, dijagnoza složenog PTSP-a (S-PTSP, eng. C-PTSD) je napokon dobila svoje mjesto u koordinantnom sustavu psihopatologije u XI. reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB) koja bi službeno trebala stupiti na snagu 2022. godine u svim zemljama koje koriste navedeni sustav. To je još jedan od razloga zašto složeni PTSP ostaje neprepoznat. Naime, ta dijagnoza ne postoji u X. reviziji MKB-a te je se iz pozicije zdravstvenog sustava tehnički ne može ni dijagnosticirati dok ne uđe u sustav. Za usporedbu, nakon dužeg razmatranja, radna skupina za Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje odlučila je problem složenog PTSP-a riješiti na način da ga je smjestila kao kategoriju PTSP pod nazivom Poremećaji ekstremnog stresa (DESOS – Disorders of extreme stress).
Nova dijagnostička kategorija
Ako se držimo striktno dijagnostičkih kriterija, složeni PTSP se opisuje kroz šest klastera simptoma. Prva tri su zajednička s “običnim” PTSP-om, a to su: ponovo proživljavanje traume kao da se događa ovdje i sada, izbjegavanje svega što osobu podsjeća na traumu te kontinuirani doživljaj postojanja prijetnje koja se manifestira pretjeranim oprezom (hiperviliganca). Sljedeća tri su: afektivna disregulacija, negativno samopoimanje koje odražava ekstremno negativnu samoprocjenu i poremećaje u odnosima.
Što se zapravo krije iza ovih simptoma i kako se sve oni mogu manifestirati u svakodnevnom životu?
Ponovo proživljavanje traume kao da se događa ovdje i sada opis je onoga što se uobičajeno naziva – flashback. Kada se spomene ovaj pojam uobičajena je asocijacija na osobu koja usred običnog dana ponovo doživljava da po njoj padaju granate i da se mora boriti protiv neprijatelja kako bi sačuvala živu glavu. Ova stereotipna slika nije toliko uobičajena za složeni PTSP jer se glavni simptomi ponovnog proživljavanja manifestiraju na suptilniji način koji se može opisati pojmom “emocionlani flashback”. Drugim riječima, osoba ne doživljava nužno auditivne i vizualne elemente flashbacka kao što je to često prikazano u filmovima (ali je i to moguće), već je iskustvo fokusirano kao više ili manje suptilan doživljaj traumatskog karaktera koji je jednak iskustvu kakvog je osoba imala tijekom odrastanja. Glavni naglasak je na ponavljanju emocije i emocijalnog ciklusa koji je istovjetan davno proživljenim situacijama i još važnije – odnosima s ljudima s kojima smo odrasli.
Emocionalni flashback – glavni driver S-PTSP-a.
Posebno poglavlje želim posvetiti emocionalnom flashbacku jer taj termin ima posebnu važnost u radu sa S-PTSP-om te je jedan od glavnih problema koji ljudima uzrokuje izrazito neugodan doživljaj sebe, drugih i generalno svakog drugog životnog aspekta.
Kada počinjem raditi s klijentima koji imaju elemente S-PTSP-a, emocionalni flashbackovi su najčešće zamaskirani u druge simptome. Za primjer, osoba sa socijalnom anksioznošću prilikom uključivanja u novu grupu ljudi može doživjeti intenzivnu anksioznost ili strah koju sama sebi ne može racionalno objasniti. Jednostavna interpretacija da se boji drugih ljudi ne doživljava se kao valjan razlog jer ima cijeli niz uspješnih odnosa i načelo zadovoljavajući društveni život. Ipak, kada se treba priključiti grupi koju iz nekoga razloga visoko vrednuje, svaki put doživi neugodan osjećaj koji je može toliko paralizirati da odustane od upoznavanja ili cijelog izlaska van s društvom. Ako bi malo više prokopali po unutarnjem doživljaju iz kojeg kreće navedeno iskustvo koje može ići sve do razine napada panike, možda bi, za primjer, otkrili dubok osjećaj odbacivanja kojeg je osoba kontinuirano doživljavala u formativnim godinama kroz ponižavanje od strane jednog ili oba roditelja. Dubok, kroničan osjećaj bezvrijednosti, ništavila, defektnosti i ispraznosti toj se osobi može pojaviti kada se mora predstaviti novoj grupi ljudi. Kako je taj osjećaj teško podnošljiv, osoba će najčešće pokušati nekako obuzdati, potisnuti ili možda sakriti se iza maske zabavne osobe ili vlastite zavodljivosti i seksipila. Ipak, on je tu i javlja se kao neugodan doživljaj koji može imati karakteristike straha, anksioznosti, strepnje i napetosti. Čak se i sama osoba može mučno pitati zašto to doživljava kada u mnogim drugim vidovima društvenog života nema sličan problem. Na dječjoj razini ličnosti, ono što osoba doživljava je potencijalna opasnost od ponovnog odbacivanja kakvog je doživjela rano u životu koji okida intenzivan flashback na emocionalnoj razini. Kako će se to konkretno manifestirati ovisi o cijelom nizu faktora.
Ovo je samo jedna od beskonačnih varijacija na temu. “Obična depresija” često skriva utučenost, bespomoćnost i duboko “zabranjeni bunt” protiv roditelja zbog, npr., svjedočenja nasilju u obitelji ili roditelja koji je svu svoju frustraciju i nakupljene probleme iskalio na bespomoćnom djetetu koje ga je gledalo poput boga. Nije nužno potreban ni fizički udarac da bi dijete nakon više takvih situacija stvorilo cijeli niz simptoma koji će je kasnije pratiti kroz život (ako nije bilo nikakve reparacije odnosa ili drugih podržavajućih faktora koji mogu ublažiti traumatsku reakciju). Često se djeca jednostavno “zamrznu” i jedan dio njih ostaje u tom zamrznutom stanju dok s oprezom pokušavaju biti sve što roditelji implicitno ili eksplicitno žele jer je to iz dječje perspektive – pitanje života ili smrti. Desetljećima kasnije, dijete postaje odrasla osoba koja u sebi nosi isto to iskustvo. Tako je, za primjer, jedan stručnjak za borilačke vještine rekao da se ne bi ni trznuo ako bi ga napala petorica s noževima dok je radio kao izbacivač u klubu, ali bi ga iznenadno podizanje ljutitog glasa od strane partnerice zamrznulo do te razine da bi doživio spomenuti flashback iz djetinjstva kojeg je teško prepoznavao, obzirom da je to vidio kao najnormalniju situaciju koju ionako zavrijeđuje jer nije dovoljno dobra osoba. Da je, partnerica sigurno ne bi imala takve izljeve bijesa koji su u njemu pokretali isti onaj doživljaj kakvog je imao kada su to radili roditelji kroz duži period njegovog odrastanja.
Nije ni rijetkost da, ako su okolnosti bile izrazito nestabilne i/ili nasilne, pojedinac živi u “trajnom flashbacku” što se može prepoznati kao, npr., trajna svakodnevna strepnja, briga ili kontinuirani strah koji nema ni vanjski okidač niti očiti razlog već je jednostavno – trajno sveprisutan. Svaki pokušaj da terapeut ukalupi taj doživljaj u neku teorijsku perspektivu će najčešće završiti neuspjehom, a nerijetko i doživljajem klijenta da njegovo iskustvo nije ispravno ili validno. Naravno, i ovo stanje se može lako maskirati na različite načine. Igranje kompjuterskih i drugih igrica je jedan od takvih načina jer pojedinac može biti u potpunosti odsutan od svoga tijela i tako provesti beskonačno dugo vremena, dok god su osnovne fiziološke potrebe zadovoljene i dok je prisutan osjećaj da se nešto važno postiže u virtualnom svijetu. Ako tu osobu pitate doživljava li strah i osjeća li bilo kakvu neugodnu emociju, postoji dobra šansa da će reći da ne osjeća bilo šta problematično na bilo koji način.
Neki autori spominju kompleksan doživljaj flashbacka kao intenzivnog iskustva kojeg je teško definirati jer sadrži osjećaje koji se ne mogu jednostavno opisati. Ako su okolnosti bile izrazito nepovoljne i ako osoba nije imala gotovo nikakvu podršku za psihički razvoj, cjelokupna patnja tih iskustava nerijetko ostaje potisnuta kao mješavina duboke žalosti, boli, bijesa, straha, utučenosti, bespomoćnosti itd. Svi ti osjećaji se pomiješaju u jedan veliki konzorciji osjećaja koji kod osobe izaziva cijeli niz neugodnih simptoma, koji mogu varirati od jednostavne napetosti, preko paranoidnog straha da će biti napadnuti iz vedra neba, da će preko noći postati beskućnici iako za to nema niti jednog valjanog razloga pa sve do doživljaja strave i užasa kojeg su nekad doživjeli u nasilnim obiteljskim odnosima.
Sljedeći razlog zašto je teško prepoznati flashbackove nalazi se u tome što je osobi najčešće takvo iskustvo najprirodnija pojava. Ako je netko prvih deset, dvadeset ili više godina učio da zaslužuje biti kažnjen za najmanju pogrešku takav doživljaj biti će duboko usađen na svakoj razini postojanja. Kasnije u životu, ako slučajno prolije čašu za stolom, takva mala nepažnja može izazvati tzv. “spiralu samomržnje”, prilikom čega se unutar osobe automatski odvrti cjelokupna mržnja koju je doživjela za vrijeme odrastanja što je posljedično gurne u dubok osjećaj bezvrijednosti, jada i bespomoćnosti.
Flashback može izazvati i jednostavno izražavanje svojih želja, potreba, autentičnih misli i osjećaja ili situacija u kojoj je potrebno reći “ne”. Naime, osobama s S-PTSP-om je nerijetko bilo zabranjeno buniti se protiv nasilja i zlostavljanja u obitelji. Taj poriv za samo-zaštitom je ugušen i sama pomisao na njegovo izražavanje izaziva traumatičnu reakciju zamrzavanja, bijega, podilaženja ili paradoksalno, pretjerane borbe s okolinom. Nažalost, ograničeni prostor ovog članka ne omogućuje da dublje uđemo u prirodu ove dinamike.
Isto tako, osobe s S-PTSP-om često nisu dobile priliku za prepoznavanje tendencija, interesa, ambicija i talenata bliskih svome biću te kasnije u životu svi navedeni impulsi bivaju zatomljeni. Ideja da se osoba bavi nekim od tih interesa može izazvati dubok sram, preneraženost, bespomoćnost, paralizu bilo kakve inicijative ili valove mržnje prema sebi zbog dubokog uvjerenja da osoba to ne zaslužuje, da nije vrijedna lijepih iskustava, da je nesposobna ili da je zbog toga sebična, itd.
S druge strane, nekada stvarno nije bilo nasilja ili očiglednih nepovoljnih okolnosti, nego roditelji jednostavno nisu imali obzira za psihički i emocionalni aspekt djetetovog razvoja. Često, takvih roditelja jednostavno nema u životu djeteta ili mu nameću što bi ono trebalo biti bez da su jednom direktno doživjeli što ono stvarno jeste te iz tog razloga dijete nikada nije imalo priliku osjetiti sebe, već je samo stvorilo neki pokušaj da se prilagodi roditelju koji od njega očekuje cijeli niz svojih želja i projekcija.
Flachback i ostali klasteri simptoma
U suštini, flashback, definiran kao potisnuto, neprocesirano i neizražno emocionalno sjećanje cijelog niza bolnih iskustva koji su se dogodili u formativnim godinama, stoji u korijenu drugih simptoma koji su prethodno navedeni. Flashback uzrokuje negativni doživljaj sebe kao vječno poražene osobe za koju nema nade. Ako je i ima, ona je ometena velikom količinom mržnje prema sebi i svemu što se u životu dogodilo. Kao što je već rečeno u uvodu, osoba se osjeća kao zatvorenik svoje izrazito bolne patnje iz koje nema nikakvog izlaza. Ponekad, intenzivan okidač neke životne okolnosti (npr. prekid veze, promjene na poslu, financijski. problemi, smrt člana obitelji ili pak javni nastup i sl.) mogu aktivirati jedan flashback koji onda gurne osobu u cijeli niz flashbackova koji se čine kao da nemaju kraja. Osoba se počne gušiti u vlastitoj patnji i neprekidnom nizu “psihičkog napada” koji može voditi sve do želje da samoj sebi oduzme život.
Vjerujem da ne treba posebno naglašavati koliko iz te perspektive može biti teško voditi kvalitetne odnose s drugim ljudima. Teror i strah od ponovnog doživljavanja traumatske napuštenosti ili strah od odbacivanja i kritiziranja od strane partnera mogu biti jaki izvori okidanja flashbacka i spirale mržnje prema sebi te voditi u cijeli niz nepovoljnih odnosa u kojima se pokušava nadomjestiti sve ono što se u obitelji nije dobilo, no rezultat nerijetko bude isti – ponovo proživljavanje izvornog traumatskog iskustva.
Zbog niza takvih iskustava, osobe za sebe znaju reći da su jednostavno prokleti i da nikada neće ostvariti smisleni odnos. Glavni razlog za to je pozadina S-PTSP-a, koji se još često opisuje kao razvojna ili relacijska trauma. Naime, bolni doživljaji, iskustva, a time i karakter osobe, formirani su u odnosu s drugima, najčešće roditeljima i ostalim članovima obitelji i bližnjima. Osoba je njima još od prije rođenja vjerovala, ali je to vjerovanje ne samo izigrano, nego često i vrlo brutalno i nasilno prekršeno. Na nekoj razini, osoba se bez obzira koliko godina, sjeća tog prekršaja i tog iskustva kojeg često opisuje kao nepravdu.
Umjesto zaključka
Ovo je bio samo kratki prikaz, kao što samo ime kaže, jednog vrlo kompleksnog problema koje će u budućnosti dobiti sve više pozornosti od strane stručne zajednice. Dosadašnji neuspješni pokušaji da se S-PTSP kategorizira kao zasebna dijagnoza uzrokovali su eksplozijom sadržaja na raznim internetskim mrežama koji tom problemu pristupaju kao svojevrsni catchphrase i keyword za osiguravanje virtualnih klikova od strane pojedinaca koji najčešće samo žele odigrati ulogu spasioca za ljude koji grcaju u dubokoj patnji.
Moj doživljaj je da sam samo djelomično uspio prikazati što je i kako izgleda iskustvo složene forme PTSP-a. Zbog toga ću napisati još jedan dio koji će biti fokusiran na opisivanje psihoterapijskih postupaka koji smanjuju simptome S-PTSP-a i prikazati kako obično izgleda dugotrajni proces oporavka od ovog izrazito složenog problema. Uz to, kratko ću se dotaknuti sličnosti i razlika između S-PTSP-a i dijagnoza poput nekih poremećaja ličnosti.
Autori Psihološkog prostora koji preporučuju članak: doc. dr. sc. Domagoj Švegar, Hana Mehonjić, mag. psych., Barbara Paušak, univ. bacc. psych., Matea Jukić, mag. psych., Izabella Colić, univ. bacc. psych., Dolores Aladić, mag. psych. i Azra Klempić, mag. psych.