Upoznajte prevarante – placebo i nocebo

By | 24-08-2020
  • 393
    Shares
Danijel Turkan
Danijel Turkan, mag. psych., autor teksta

Je li vam se ikada dogodilo da vas boli glava i namjeravate uzeti tabletu protiv glavobolje te ona uskoro stvarno popusti, da biste nakon nekog vremena našli tabletu na kuhinjskom stolu i shvatili da ste je zaboravili popiti? Ako je vaš odgovor da, najvjerojatnije ste iskusili placebo efekt.

Radi se o fenomenu kod kojega lijek bez djelatne tvari ili lažni medicinski postupak imaju pozitivan učinak na simptome osobe. Placebo, naravno, ne može izliječiti bolest ili ozljedu, no može uvelike poboljšati trenutno stanje pojedinca, najčešće kroz smanjenje boli ili mučnine.

Krenimo od početka…

Placebo efekt počeo se intenzivnije istraživati 50-ih godina 20. stoljeća, kada su u medicinskim istraživanjima standard postale dvostruko slijepe randomizirane studije. Kod razvoja novih lijekova ili cjepiva ispitanici su po slučaju bili podijeljeni u dvije skupine, od kojih je jedna dobivala pravi lijek ili cjepivo, a druga placebo, pri čemu ni sami ispitanici ni istraživači u trenutku ispitivanja nisu znali tko je u kojoj skupini. Kao placebo se najčešće koristila zašećerena voda. Osnovna je pretpostavka bila da kod placebo skupine neće doći ni do kakvih promjena. Da bi lijek bio proglašen učinkovitim, trebao bi biti statistički značajno uspješniji od placeba. Međutim, znanstvenici su vrlo brzo primijetili da je i kod placebo skupine dolazilo do određenih poboljšanja. To je u studijama problem jer pravi lijek automatski mora zadovoljiti više kriterije da bi bio proglašen učinkovitim.

Do danas je zabilježeno da placebo efekt može pomoći kod većeg broja autoimunih bolesti (multipla skleroza, Chronova bolest, reumatoidni artritis), bolesti kod kojih se javljaju kronični bolovi (fibromialgija, različiti oblici karcinoma), kao i brojnih drugih stanja poput epilepsije, erektilne disfunkcije i čireva.

Um vs. tijelo

Dugo se mislilo da je placebo samo subjektivan fenomen. Međutim, 1978. godine prvi put je otkriveno da kod ovog efekta dolazi do stvarnih, mjerljivih fizioloških poboljšanja u organizmu. U istraživanju je jednom dijelu ispitanika za zubobolju dan samo placebo, dok je druga polovica uz njega dobila i nalokson, tvar koja blokira otpuštanje endorfina u mozgu. Ta je skupina u prosjeku davala više procjene boli, što znači da se kod uzimanja placeba stvarno lučio endorfin koji utječe na smanjenje percepcije boli.

Kasnije je oslikavanjem mozga potvrđeno da placebo, kada se koristi umjesto lijekova za ublažavanje boli, djeluje na slične neuralne putove kao endogeni opioidi i smanjuje aktivnost dijelova mozga bitnih za doživljaj boli, slično kao konzumiranje marihuane. Uz to, čini se da se na ovaj način može potaknuti i izlučivanje dopamina, što bi jednoga dana moglo imati veliku ulogu u liječenju Parkinsonove bolesti, iako je do toga još dalek i trnovit put.

Naknadnim su istraživanjima dobiveni poboljšanje rada srca i normalizacija krvnog tlaka, aktivacija imunološkog sustava, kao i poboljšanje simptoma depresije uvjetovane organskim uzrocima.

Fascinantno je da ljudi u određenim okolnostima čak ni ne moraju misliti da uzimaju pravi lijek da bi došlo do učinka. Gotovo do sličnog efekta dolazi i kada ispitanici znaju da dobivaju placebo, pod uvjetom da su prethodno educirani o njegovim potencijalnim pozitivnim učincima. Jedino još uvijek nije poznato koliko je učinak dugotrajan u tom slučaju.

Koliko daleko ovo ide?

Ono što malo ljudi zna je da je placebo efekt primjenjiv i na operativne postupke. Do danas je provedeno preko 50 istraživanja u kojima su na kontrolnoj skupini ispitanika izvedene lažne operacije (pacijent je u operacijskoj dvorani, kirurg izvodi rez i ima svu potrebnu opremu, no ne čini ništa što bi trebalo imati pozitivan utjecaj na zdravstveno stanje pacijenta). Analizom ispitanika u svim ovim istraživanjima zaključilo se da je kod tri četvrtine došlo do određenog poboljšanja, a kod gotovo polovice bolesnika do efekata kakvi bi se očekivali kod prave operacije.

Ovisno o stupnju anestezije, kirurzi i ostalo osoblje morali su ponekada biti prilično kreativni kako bi naveli pacijenta da misli da je operacija stvarno izvedena. U jednome istraživanju ispitanici su trebali biti podvrgnuti operaciji kralježnice, tijekom koje se između kralježaka ubrizgava posebna vrsta cementa kako bi se ublažili bolovi. U kontrolnoj skupini kirurg je, nakon malog reza, dodirnuo kožu tankim oštrim predmetom koji bi trebao simulirati injekciju te je čak otvorena vreća cementa kako bi pacijenti osjetili njegov miris, no ništa nije bilo ubrizgano između kralježaka (članak o istraživanju možete pronaći na ovoj poveznici).

Ne ulazeći u pitanje etičnosti ovakvih istraživanja, zamislite samo koliko bi se nepotrebnih operacija moglo izbjeći kada bismo imali detaljnija saznanja o tome u kojim točno slučajevima možemo očekivati snažan i trajan placebo efekt.

Zli brat blizanac

29-godišnji D.T. nekoliko je mjeseci osjećao bolove u mišićima kod fizičkih aktivnosti te je otišao na pregled kod liječnika opće medicine. Nakon nekoliko specijalističkih pregleda upućen je na pretragu čiji je nalaz upućivao na značajnija oštećenja perifernog živčanog sustava. Neurolog nije uspio postaviti dijagnozu na temelju nalaza, zbog čega je pacijent upućen u ambulantu za neuromuskularne bolesti, kod najvećih stručnjaka u državi. Čekajući dobiveni termin, čitao je dosta literature vezane uz provedenu pretragu te zaključio da ishod ni u kojem slučaju ne može biti dobar. Iako je psiholog i ima znanja o anksioznosti i općenito misaonim procesima, počeo se brinuti za vlastito zdravstveno stanje te trošiti sve više vremena na pokušaje dijagnosticiranja vlastite bolesti, što je donekle utjecalo i na druge životne domene. Nedugo nakon toga počeo je imati blage probleme u govoru, a činilo mu se kako mu i mišići atrofiraju. Kada je došao na red kod neurologice s bogatim iskustvom, ona je tijekom pregleda posumnjala u pouzdanost rezultata navedene pretrage te ju je ponovila i dobila zadovoljavajuće rezultate. Iako konačna dijagnoza nije postavljena, elimirane su neizlječive bolesti poput mišićnih distrofija i amiotrofične lateralne skleroze. Tijekom sljedećih mjesec dana simptomi su se značajno popravili. Kao što ste vjerojatno već shvatili, radi se o autoru ovih redaka, a iskustvo kroz koje je prošao naziva se nocebo efektom.

Što je sad pak to?

Nocebo efekt funkcionira na suprotan način od placebo efekta. To je fenomen kod kojega negativna očekivanja od medicinskog tretmana ili kao posljedica loše prognoze bolesti dovode do negativnih zdravstvenih efekata, a prvi je slučaj detaljnije opisan 1961. godine. Gotovo uvijek temelji se na samoispunjujućem proročanstvu, što znači da se događa upravo ono što vjerujemo da će se dogoditi. Do takvog učinka dolazi jer se, uglavnom nesvjesno, ponašamo na način da naglašavamo ono što ide u prilog našem početnom vjerovanju ili očekivanju, a ignoriramo ono što ne ide u prilog tome te usmjeravamo naše akcije prema zamišljenom konačnom stanju.

Nocebo efekt može se javiti u nekoliko varijanti – kao pogoršanje simptoma bolesti zbog nepovoljne liječničke prognoze, nuspojave lijekova zbog očekivanja takve manifestacije, neučinkovitost lijekova jer ne vjerujemo u njihovu djelotvornost ili pogoršanje simptoma nakon istraživanja literature.

Je li Internet nužno dobra stvar?

Razvoj Interneta stvorio je povoljan teren za razvoj anksioznosti i hipohondrije kod većeg broja ljudi. Naime, osobe koje detaljnije istražuju vlastite simptome najčešće imaju neka elementarna medicinska znanja, što je dovoljno da se kod njih pojavi strah, no s druge strane ta znanja nisu ni blizu razine ekspertnosti pravih liječnika, zbog čega zanemaruju činjenice koje ne idu u korist njihovim dijagnozama vlastitog stanja. Tako se vraćamo na već spomenuto samoispunjujuće proročanstvo i pogoršanje simptoma kao posljedica pretrage simptoma u medicinskoj literaturi. Donedavno su praktički jedini izvor znanja u ovome području bili specijalizirani medicinski udžbenici koji nisu bili široko dostupni, zbog čega su liječnici imali veći autoritet, odnosno više se vjerovalo njihovim procjenama. Paradoksalno, što nam je znanje dostupnije, to više štete činimo sami sebi kroz proces samodijagnoze. Možda ipak ne postoji uzalud uzrečica „Neznanje je blaženstvo“.

Simptomi kod nocebo efekta

Nocebo efekt također je otkriven prilikom istraživanja učinkovitosti novih lijekova. Obje su skupine ispitanika dobivale informaciju da bi tretman mogao imati nuspojave te je primijećeno da se nuspojave javljaju i kod značajnog broja ispitanika iz skupine koja je umjesto lijeka dobila zašećerenu vodu. Najčešći opaženi simptomi su mučnina i povraćanje, razni bolovi, smetnje pamćenja, nesanica, gubitak osjeta okusa, kašljanje i curenje nosa te zvonjenje u ušima. Možda i veći problem su različite psihološke smetnje koje proizlaze iz negativnih očekivanja, a dominiraju poteškoće iz anksioznog i depresivnog spektra, što može dovesti do smanjenja radne učinkovitosti i problema u međuljudskim odnosima. Zanimljivo je da istraživanja konzistentno pokazuju kako je nocebo efekt češći i snažniji od placeba. Najekstremniji primjer nocebo efekta je voodoo smrt, o kojoj smo nedavno pisali na našem portalu.                                                                          

Za kraj

Jedno od najvažnijih pravila medicine, koje se spominje i u Hipokratovoj zakletvi, je „Nemoj štetiti“. Ovaj se izraz često pogrešno interpretira na način da pacijentu ne bi trebalo nanositi bol i neugodu, no tako bi se moralo zabraniti praktički sve operacije te velik broj pretraga i lijekova koji spašavaju milijune života. Međutim, ono što se često može izbjeći je uzrokovanje nocebo efekta kod pacijenata. Svaki bi liječnik morao s oprezom i empatijom davati „teške“ dijagnoze i loše prognoze te informirati pacijente kako je moguće da se njihovi simptomi pogoršaju upravo zbog negativnih očekivanja i selektivnog procesiranja informacija koje sami pronađu, često iz nepouzdanih izvora. S druge strane, kod pacijenata koji imaju neizlječive bolesti i trpe jake kronične bolove kod kojih ni lijekovi ne pomažu, ali i kod brojnih drugih stanja, placebo efekt je moćan „alat“ čije mogućnosti trenutno nisu maksimalno iskorištene. Čini se da imamo potencijal posjedovati puno više kontrole nad vlastitim zdravljem nego što mislimo, no ove je fenomene potrebno puno detaljnije istražiti. Pritom još jednom dolazi do izražaja važnost interdiscipliranih timova i suradnje. Liječnik ima ekspertno znanje o bolestima, ljudskoj anatomiji i fiziologiji te djelovanju lijekova, a psiholog o kognitivnim procesima i ljudskom ponašanju te se njihove kompetencije međusobno isprepliću i nadopunjuju. Jedan bez drugoga u bolničkom okruženju ne mogu, ili barem ne bi trebali moći.

Članak možete prokomentirati na našoj FB stranici

Ako vas pitam može li zašećerena voda ublažiti bolove u trbuhu, vjerojatno ćete odgovoriti sa „ne“. Pitam li vas može li…

Objavljuje Psihološki prostorPonedjeljak, 24. kolovoza 2020.

One thought on “Upoznajte prevarante – placebo i nocebo

  1. Pingback: Psihodelici – budućnost psihoterapije? - Psihološki prostor

Comments are closed.