Doživljavate li često grčeve i bol u donjem dijelu trbuha? Je li bol povezana s promjenom u formi i učestalosti stolice? Patite li od osjećaja nadutosti?
Ako se bol, uz druge simptome, javlja najmanje jedan dan u tjednu tijekom prethodna tri mjeseca moguće da patite od sindroma iritabilnoga crijeva. Radi se o vrlo čestom crijevnom poremećaju koji zahvaća oko 28% stanovnika u Hrvatskoj. Poremećaj je češći u žena i mlađih osoba s višim stupnjem obrazovanja i boljeg socio-ekonomskog statusa.
Što je sindrom iritabilnog crijeva?
Sindrom iritabilnog crijeva (SIC ili IBS, prema engl. Irritable Bowel Syndrome) je oduvijek prisutan u ljudskoj civilizaciji. Jedino su se mijenjali nazivi – od crijevne neuroze, spastičkog ili iritabilnog kolona, nervoznog crijeva do sindroma iritabilnoga crijeva.
Smatra se jednim od najčešćih funkcijskih poremećaja probavnoga sustava. Karakteriziran je kombinacijom trajne ili ponavljajuće boli u trbuhu i promijenjene crijevne funkcije (dijareja, konstipacija ili oboje). Drugi se simptomi odnose na nadutost, sluz u stolici i osjećaj nepotpunog pražnjenja. Samo manji broj oboljelih razvije teže simptome i traži pomoć gastroenterologa. Za njih je ovaj poremećaj stalni izvor patnje i zabrinutosti te ozbiljno narušava kvalitetu življenja.
Radi izostanka jasnih strukturnih (nepravilnosti koje se otkrivaju rendgenskim ili endoskopskim pretragama) i biokemijskih (promjene u laboratorijskim nalazima krvi i/ili stolice) odstupanja, dijagnoza se temelji na iskazu oboljelih o prevladavajućim simptomima. Zato SIC pripada „funkcijskim“, neorganskim poremećajima za razliku od „organskih“, strukturno utemeljenih bolesti, poput upalnih bolesti crijeva. Ta činjenica često dovodi do frustracije kod dijela liječnika koji pokušavaju razumjeti, dijagnosticirati i učinkovito liječiti stanja koja objektivni testovi ne mogu utvrditi, te posljedično dovodi do međusobnog nerazumijevanja i pogoršanja odnosa između liječnika i bolesnika. Taj je osjećaj nerazumijevanja i nemoći opisala Slavenka Drakulić u svojoj priči „Nije to ništa“ (objavljenoj u knjizi „Nevidljiva žena i druge priče“, 2018.):
„Nije to ništa, rekao je liječnik ne dižući pogled s kompjuterskog ekrana s nalazima krvi. Pritom je još odmahnuo rukom kao da tjera muhu. Nalazi su vam sasvim u redu, dodao je, siguran da će je te njegove riječi napokon uvjeriti. Ali nju je uznemirio upravo taj mali, odbojni pokret njegove ruke kojim kao da poručuje kako više nema potrebe bilo što reći. Male crne brojke govore da je zdrava, zašto onda ona tvrdi suprotno?“ (str. 19)
Slavenka Drakulić
Međutim, simptomi SIC-a su itekako stvarni i snažno utječu na kvalitetu života oboljelih osoba, mogu dovesti do društvene izolacije, napuštanja posla ili prekida intimnih veza, te se nikako ne smiju podcijeniti. Obrazac simptoma varira od osobe do osobe i obično uključuje izmjenu razdoblja s izraženim simptomima i razdoblja bez simptoma.
Koji su uzroci SIC-a?
SIC se najbolje može razumjeti iz biopsihosocijalne perspektive koja naglašava važnost uzimanja u obzir velikog broja bioloških i psihosocijalnih čimbenika koji, putem međusobne interakcije, mogu utjecati na razvoj i tijek SIC-a. Neki od bioloških i psihosocijalnih čimbenika su sljedeći: crijevna infekcija, poremećaji pokretljivosti crijeva (proljev, zatvor, kombinacija), visceralna preosjetljivost (povećana osjetljivost na normalnu crijevnu funkciju), promijenjena crijevna mikrobiota (zastupljenost određenih bakterija u crijevima), rana štetna životna iskustva, psihološki stres i afektivni poremećaji (anksioznost i depresivnost), promijenjena obrada osjetnih informacija u mozgu (npr. pretjerano obraćanje pažnje na simptome), izostanak socijalne podrške i drugi.
Na primjer, u istraživanjima se pokazalo da se kod oko 30% osoba koje su preboljele crijevnu infekciju javlja SIC, ali u kombinaciji s doživljenim psihološkim stresom. Rana traumatska životna iskustva (uključujući seksualno, fizičko i emocionalno zlostavljanje) su značajno više prisutna u oboljelih od SIC-a nego u kontrolnoj skupini. Oboljeli od SIC-a izvještavaju i o češćem doživljavanju stresa općenito kao i o njegovom snažnijem utjecaju na svakodnevno funkcioniranje u usporedbi sa zdravim osobama. Također, povišene razine anksioznosti i depresivnosti prisutne su kod više od 60% bolesnika sa SIC-om, te se pokazuje da pretjerana zabrinutost povezana s bolešću, preokupacija tijelom i pažnja usmjerena prema simptomima/prijetećim situacijama pridonose razvoju i održavanju simptoma. Povratno, težina simptoma utječe na bolesnikovo iskustvo i s njim povezana ponašanja uključujući uzimanje lijekova, stupanj tjelesne aktivnosti ili socijalnog funkcioniranja i korištenje zdravstvenih usluga. Percepcija socijalne podrške koju pružaju članovi obitelji, prijatelji i suradnici na poslu povezana je s manjim brojem simptoma kod oboljelih i višom kvalitetom života.
Psihosocijalni čimbenici imaju važnu ulogu u izražavanju simptoma SIC-a, posebno u onih bolesnika s težim simptomima.
Bliska veza između mozga i crijeva u osnovi simptoma SIC-a
U podlozi povezanosti između psihosocijalnih čimbenika i promijenjene fiziologije probavnoga sustava nalazi se poremećeni odnos između mozga i crijeva. Uvidi u taj odnos otkrili su složenu integriranu mrežu neurona koja prenosi informacije između središnjeg živčanog sustava (SŽS) i enteričkog živčanog sustava (EŽS). Ovaj potonji (EŽS) se odnosi na skup neurona u probavnom traktu koji čine „crijevni mozak“ ili slikovito rečeno „drugi mozak“. SŽS i EŽS pripadaju, zajedno s endokrinim i imunosnim sustavom, složenim regulacijskim sustavima čiji je cilj održavanje ravnoteže unutar organizma. Tek se od nedavno shvatilo da crijeva i crijevna mikrobiota (bakterije u našim crijevima) čine jednu od glavnih komponenti tih regulacijskih sustava. Poremećena regulacija tih dvaju sustava, SŽS i EŽS, može stoga objasniti bol u trbuhu, promijenjenu pokretljivost crijeva i druge probavne simptome povezane sa SIC-om.
I ne samo to, ova dvosmjerna komunikacijska mreža ima ključnu ulogu za našu dobrobit, naše emocije, socijalne interakcije i našu sposobnost donošenja intuitivnih odluka na temelju tzv. gut feeling ili „onog osjećaja u želucu“. Svakodnevno se informacije o probavnim funkcijama i visceralnim osjetima šalju do mozga, a informacije o emocijama, raspoloženju, svjesnim i nesvjesnim mislima šalju do crijeva. Mozak i crijeva rade zajedno na koordinirani način, poput dvoje vozača na zajedničkom biciklu: crijeva šalju informacije mozgu, a mozak crijevima.
Sve dok mozak i crijeva razgovaraju na koordinirani način, tijelo obavlja probavne funkcije bez zastoja, tako da je većina osoba nesvjesna onoga što se događa u njihovim crijevima. Međutim, osobe sa SIC-om su posebno osjetljive na sve signale koji pristižu iz njihova tijela, pa tako i na signale koji pristižu iz crijeva. Istraživanja su pokazala da mozak osoba sa SIC-om obrađuje osjetne informacije koje pristižu iz probavnoga sustava različito od mozgova zdravih osoba. Kada su crijeva podražena, javlja se pojačana aktivnost u onim područjima mozga zaduženima za emocije i pozornost. Na primjer, u istraživanjima u kojima su ispitanicima umetnuli balon u rektum (završni dio debelog crijeva) koji su napuhavali kako bi doveli do širenja crijeva, osobe sa SIC-om su izvijestile o javljanju boli kod značajno manje napuhanog balona u usporedbi sa zdravim osobama. Taj se fenomen naziva visceralna preosjetljivost koja se smatra jednim od primjera poremećene komunikacije između mozga i crijeva. Drugim riječima, osobe sa SIC-om su pokazale povišenu osjetljivost na bol pri opisanom eksperimentalnom podraživanju crijeva, odnosno povećanu osjetljivost na normalnu crijevnu funkciju.
Mogućnosti liječenja
Kod određenog broja osoba SIC će se spontano povući, a kod drugih postoje različite mogućnosti liječenja s ciljem ublažavanja simptoma. Oznaka ovog poremećaja je klinička heterogenost i nedostatak jedne učinkovite terapije za sve koji od ovog poremećaja pate. Stoga je liječenje bolesnika sa SIC-om zahtjevno jer ne postoji potvrđeni algoritam liječenja, ne odgovaraju svi bolesnici na liječenje, a bolesnici sa sličnim simptomima često reagiraju različito na isti tretman.
U skladu s biopsihosocijalnim modelom, liječenje obuhvaća farmakoterapiju i psihološke tretmane uz promjene prehrambenih navika i životnog stila. Terapija lijekovima najčešće uključuje spazmolitike (lijekovi za ublažavanje boli izazvane grčevima), lijekove protiv proljeva (SIC s prevladavajućim proljevom) i laksative (SIC s prevladavajućom konstipacijom).
Najčešće korišteni i najučinkovitiji psihološki tretmani jesu kognitivno-bihevioralne terapije, hipnoterapija usmjerena na crijeva, terapija temeljena na meditaciji usredotočene svjesnosti (engl. mindfulness), između ostalih. Navedeni psihoterapijski pristupi SIC-u dovode do smanjenja anksioznih i depresivnih simptoma te u konačnici do poboljšanja kvalitete života, a kod određenog dijela oboljelih osoba i do smanjenja boli i drugih probavnih simptoma. Različiti pristupi odgovarati će različitim osobama, stoga prilikom odabira treba uzeti u obzir i osobne preferencije te jedinstvenu kliničku sliku bolesnika (udio bioloških i psihosocijalnih čimbenika u razvoju i tijeku poremećaja). Drugim riječima, osobama sa SIC-om nužan je individualizirani pristup.
U radu s oboljelim osobama, ključnom se pokazuje suradnja između liječnika i psihologa. Naime, uloga je psihologa, kao člana interdisciplinarnog tima, višestruka i to u smislu pružanja pomoći liječnicima pri identificiranju psihosocijalnih aspekata funkcijskih poremećaja, pružanja individualizirane povratne informacije oboljelim osobama (temeljeno na psihosocijalnom profilu osobe), kreiranja i provođenja terapijskih intervencija (različiti oblici psiholoških terapija), evaluacije tretmana, te organiziranja i vođenja psihoedukativnih grupa.
Zaključak
Razumijevanje i učinkovito liječenje osoba sa SIC-om zahtjeva liječnike koji znaju da se radi o poremećaju koji je rezultat međusobnog djelovanja višestrukih faktora povezanih s dvosmjernom komunikacijskom vezom između mozga i crijeva. Liječnik treba potvrditi i prihvatiti realnost bolesnikovih pritužbi, postaviti dijagnozu na temelju definiranih kriterija, graditi odnos usmjeren na bolesnika, vodeći računa, ne samo o njegovim simptomima, već i o psihosocijalnim čimbenicima koji ih prate. Psihosocijalni čimbenici su važne odrednice pridržavanja propisane terapije, broja posjeta liječniku, funkcionalne sposobnosti i radne učinkovitosti oboljelog te općenito troškova liječenja. Stoga liječnik u suradnji s psihologom može značajno doprinijeti povećanju kvalitete života oboljelih osoba, usmjeravajući se na sve ključne čimbenike uključene u razvoj i održavanje simptoma ovog poremećaja.
Drossman, D., Keefer, L. (2016). Biopsychosocial issues in gastroenterology. U: M. Feldman, L. S. Friedman, L. J. Brandt (Ur.) Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management (str. 324-339e4). Elsevier.
Drossman, D. A. i Rudy, J. (2021). Gut feelings. Disorders of gut-brain interaction and the patient-dictor relationship. DrossmanCare.
Enck, P., Aziz, Q., Barbara, G. et al. (2016). Irritable bowel syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 2(16014), 1-24, https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.14
Ford, A. C., Moayyedi, P., Chey, W. D., Harris, L. A., Lacy, B. E., Saito, Y. A., Quigley, M. M. (2018). American College of Gastroenterology’s monograph on the management of irritable bowel syndrome. American Journal of Gastroenterology, pp. 1-18. https://doi.org/10.1038/s41395-018-0084-x
Hauser, G., Pletikosić, S., Tkalčić, M. (2014). Cognitive behavioral approach to understanding irritable bowel syndrome. World Journal of Gastroenterology, 20(22), 6744-6758. DOI:10.3748/wjg.v20.i22.6744
Lacey, B. E. (2006). Making sense of IBS. A physician answers your questions about irritable bowel syndrome. The John Hopkins University Press.
Lackner, J. M. (2007). Controling IBS the drug-free way. A 10-step plan for symptom relief. Stewart, Tabori & Chang.
Mayer, E. (2016). Mind-Gut Connection. How the hidden conversation within our bodies impacts our mood, our choices, and our overall health. HarperCollins Publishers Inc.
Van Oudenhove, L., Levy, R. L., Crowell, M. D., Drossman, D. A., Halpert, A. D., Keefer, L., Lackner, J. M., Murphy, T. B., Naliboff, B. D. (2016). Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders: How Central and Environmental Processes Contribute to the Development and Expression of Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology, 150(6), 1355-1367.e2, https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.027
Autori Psihološkog prostora koji preporučuju članak: Dolores Aladić, mag. psych., Mislav Sudić, univ. bacc. psych., Sandra Zgodić, mag. psych., Matea Jukić, mag. psych., doc. dr. sc. Domagoj Švegar, Barbara Paušak, univ. bacc. psych., Matea Milin, univ. bacc. psych., Tea Tončić, univ. bacc. psych. i Izabella Colić, univ. bacc. psych.